제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법
제4조(진료의 기준) 의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위하여 필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편･타당한 방법･범위 및 기술 등에 따라 행하여야 한다.
제5조(진료수가의 인정범위) ① 교통사고환자에 대한 진료수가의 인정범위는 다음 각 호에 따른다.
1. ｢국민건강보험법｣ 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이
그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다.
이하 같다.)이 정한 내역 및 기준
2. ｢국민건강보험법｣ 시행규칙 별표7에 따른 ‘보조기기에 대한 보험급여기준’
3. ｢응급의료에 관한 법률｣ 제23조제1항에 따른 응급의료수가기준
② 제1항에서 정한 인정범위(이하 “건강보험기준”이라 한다)와 달리 정하는 사항에 대해서는 다음 각 호에 따른다.
1. 건강보험기준과 달리 적용할 필요에 의하여 별표 1에 규정된 사항
2. 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대해 별표 2에 규정된 사항
3. 제2호에서 정하지 아니한 항목의 진료수가에 대하여 고용노동부장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 2 “산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준”에 규정된 사항. 다만, 제1절 치과보철의 [진료원칙] 중 제6호, 제3절 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 등, 제5절 재활보조기구 처방 및 검수료, 제6절 이송료, 제9절 전신해부에 따른 비용, 제10절 재활치료료 중 제3호, 제13절 예방접종비용은 제외한다.
③ 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 별표 3에 따른다.
④ 제2항제2호 및 제3호에 명시된 항목이 건강보험기준의 개정으로 새로이 요양급여의 범위에 포함되는 경우에는 그 날부터 건강보험기준에 따른다.
⑤ 법 제31조제1항제1호에 따른 의료재활시설의 재활의학과 전문의가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 환자의 동의를 받아 시범재활치료를 할 경우에는 별표 4에 따른다.
1. 사고 후 2년 이내의 기간 동안 치료 중인 환자로서 적극적인 재활치료의 효과가 기대되는 경우
2. 사고 후 2년이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 환자로서 적극적인 재활치료의 효과가 기대되는 경우
제6조(진료수가 인정 제외대상) ① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.
1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상(“합병증”을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.
2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(“기왕증”을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.
3. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실료(6인실 이상 입원료와의 차액) 및 상급종합병원･종합병원･병원･정신병원･한방병원･요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 호에서 같다)의 2~3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금(상급종합병원･종합병원･병원･한방병원의 2~3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 본인일부부담금 산정기준은 별표 3에 따른다)에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다.
가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원･종합병원･병원･정신병원･한방병원･요양병원의 2~3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때
나. 일반병실이 없어 부득이하게 병원급 이상 의료기관의 상급병실 및 상급종합병원･종합병원･병원･정신병원･한방병원･요양병원의 2~3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 다만, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 6인실 이상 입원료만 지급하고 상급종합병원･종합병원･병원･정신병원･한방병원･요양병원의 2~3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.
다.
4. 교통사고환자가 제12조제1항에 따른 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 다만, 퇴원 또는 전원 지시에 따라 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하여 발생한 진료비는 그러하지 아니하다.
② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.
제7조
제8조(진료수가의 산정방법) ① 제5조의 진료수가 인정범위는 다음 각 호의 비용으로 산정하되, 제4호 및 제5호는 각 호의 순서에 따라 적용한다.
1. 건강보험기준 중 상대가치점수, 금액이 정해진 행위･치료재료, 상한금액이 정해진 약제에 대해서는 ｢국민건강보험법｣ 제45조제4항 및 제46조, 같은 법 시행령 제21조 제2항, 제3항제1호･제3호 및 제22조에 따른 요양급여의 상대가치점수 및 금액
2. 제5조제1항제2호에 의한 보조기기는 ｢국민건강보험법｣ 시행규칙 [별표7]에 의한 금액
3. 제5조제2항제1호부터 제3호까지에서 정한 항목 및 제5조제5항에서 정한 항목에 대해서는 그 항목의 점수 및 금액
4. 제1호 및 제3호에서 비용이 정해지지 아니한 행위는 ｢건강보험 행위 급여･비급여목록표 및 급여 상대가치점수｣ “제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침” 중가장 유사한 분류항목의 점수 및 금액
5. 건강보험기준의 비급여대상으로 상대가치점수가 정해지지 아니한 행위는 해당 진료에 소요된 실제비용, 비급여로 정해진 치료재료 및 상한금액이 정해지지 않은 약제는 의료기관의 실구입가
② 제1항에도 불구하고 제5조제2항 각 호의 인정범위 중 금액으로 정한 항목은 의료기관 종별가산율을 적용하지 아니하되, 별도로 가산을 인정하는 항목은 그러하지 아니하다.
③ 개별 의료기관이 제5조의 진료수가 인정범위에 해당하는 비용에 관하여 별도로 정한 금액 또는 실제 구입금액이 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에 따라 정한 금액보다 낮은 경우에는 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 그 금액을 산정한다.
