[산정지침]
1. 진찰료
가. 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정한다.
⑴ 진찰료는 기본진찰료(초진의 경우 AA153~AA157은 155.57점, AA100, AA109는 152.11점, AA106, AA107은 202.24점, 10100은 152.06점, 10101은 160.79점, 10102는 170.02점, 10103은 179.78점, 재진의 경우 AA253~AA257은 98.03점, AA200, AA209는 95.98점, AA206, AA207은 127.44점, 10200은 95.98점, 10201은 104.61점, 10202는 114.02점, 10203은 124.27점)와 외래관리료(진찰료에서 기본진찰료를 제외한 점수)의 소정점수를 합하여 산정한다.
⑵ 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 없는 환자를 말한다.
⑶ 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말한다.
⑷ 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 본다. 또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 본다.
⑸ 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 본다. 다만 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다.
⑹ 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 본다.
⑺ 진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권발급 등, 외래관리료는 외래 환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다.
나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다.
⑴ 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우
⑵ 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료)
⑶ 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우다. 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.
라. 진료담당의사가 검사･방사선 진단 등을 처방지시하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료 당일에 검사･방사선 진단 등을 실시하지 못한 경우에는 검사･방사선 진단을 실시한 당일의 진찰료는 산정하지 아니한다.
마. 의료법 제18조에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 작성･교부한 처방전에 따라 요양기관인 약국 또는 한국희귀･필수의약품센터에서 조제받은 주사제를 투여받기 위해서 당해 요양기관에 당일에 재내원하는 경우에는 진찰료를 별도 산정하지 아니한다.
2. 입원료 등(입원료･집중치료실입원료･무균치료실입원료･낮병동입원료･신생아입원료･중 환자실입원료･격리실입원료･납차폐특수치료실입원료･임종실 입원료)
가. 입원료 등에는 입원환자 의학관리료(기본점수의 40%), 입원환자 간호관리료(기본점수의 25%), 입원환자 병원관리료(기본점수의 35%)가 포함되어 있으며 요양기관 종별에 따라 산정한다.
⑴ 입원료, 중환자실입원료 기본점수
㈎ 입원료 기본점수
1) 상급종합병원: 561.44점(6인실 이상, AB1A0, 151A0), 729.87점(5인실, AB1E0, 151E0), 898.30점(4인실, AB1J0, 151J0), 1,077.96점(3인실, AB1N0, 151N0), 1,437.28점(2인실, AB1S0, 151S0)
2) 종합병원: 495.54점(6인실 이상, AB2A0, 152A0), 644.20점(5인실, AB2E0, 152E0), 792.86점(4인실, AB2J0, 152J0), 951.43점(3인실, AB2N0, 152N0), 1,189.29점(2인실, AB2S0, 152S0)
3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의･치과: 431.60점(6인실 이상, AB3A0), 561.07점(5인실, AB3E0), 690.57점(4인실, AB3J0), 828.68점(3인실, AB3N0), 966.80점(2인실, AB3S0)
4) 한방병원, 병원･정신병원･치과병원 내 한의과: 417.36점(6인실 이상, 153A0), 542.57점(5인실, 153E0), 667.78점(4인실, 153J0), 801.34점(3인실, 153N0), 934.89점(2인실, 153S0)
㈏ 일반 중환자실 입원료 기본점수
1) 상급종합병원: 3,852.62점(AJ1B0, 191B0)
2) 종합병원: 1,884.40점(AJ2B0, 192B0)
3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의･치과: 1,520.15점(AJ3B0)
4) 한방병원, 병원･정신병원･치과병원 내 한의과: 1,375.51점(193B0)
㈐ 신생아 중환자실 입원료 기본점수
1) 상급종합병원: 4,074.04점(AJ1C0)
2) 종합병원: 3,755.24점(AJ2C0)
3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의과: 3,328.38점(AJ3C0)
㈑ 소아 중환자실 입원료 기본점수
1) 상급종합병원: 4,131.35(AJ1D0, 191D0)
2) 종합병원: 2,773.27점(AJ2D0, 192D0)
3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의･치과: 1,864.34점(AJ3D0)
4) 한방병원, 병원･정신병원･치과병원 내 한의과: 1,686.95점(193D0)
⑵ 위 “⑴”에 해당하는 입원료는 위 “⑴”의 기본점수와 간호관리료 차등제에 의한 간호관리료 점수를 가산하여 소정점수로 산정한다.
⑶ 위 “⑴”에 해당하지 않는 입원료는 제2부 제1장에 분류된 소정점수를 기본 점수로 하며, 위 “가”의 기본점수 구성비율을 동일하게 적용하여 요양기관 종별에 따라 산정한다.
나. 입원료 등을 산정하기 위해서는 국민건강보험법 제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라 요양기관의 병실 및 병상 현황을 신고하여야 한다.
다. 집중치료실입원료, 무균치료실입원료, 낮병동입원료, 신생아입원료, 중환자실 입원료, 격리실입원료, 납차폐특수치료실입원료, 임종실 입원료 등 특수병실 입원료를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같으며 특수병실 입원료를 산정하는 경우에는 입원료 등을 중복하여 산정하지 아니한다.
⑴ 집중치료실 입원료
㈎ 뇌졸중 집중치료실 입원료：급성기 뇌졸중환자를 뇌졸중 집중치료실에서 치료 및 지속적으로 관찰한 경우
㈏ 고위험임산부 집중치료실 입원료：임신 기간 중 또는 출산 후에 고위험임산부로 진단된 임산부를 별도로 마련된 고위험임산부 집중치료실에서 치료 및 지속적으로 관찰한 경우
⑵ 무균치료실 입원료：조혈모세포이식환자를 ｢조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준｣ 제3조제2항제2호가목에서 정한 시설 기준에 적합한 무균치료실에서 격리하여 치료한 경우
⑶ 낮병동 입원료
㈎ 다음 각 호의 1에 해당하는 경우
1) 분만 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우
2) 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치･수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우]
3) 정신건강의학과의 “낮병동”에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우
㈏ 낮병동 입원료를 산정하는 당일 외래 또는 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실에서 진찰을 행한 경우에는 진찰료를 함께 산정할 수 있다. 다만, 예정된 외래 수술을 위해 내원하는 경우 또는 정신건강의학과의 “낮병동”에서 매일 또는 반복하여 진료를 받는 경우에는 진찰료를 산정하지 아니한다.
㈐ 낮병동 입원료를 산정하는 당일의 본인일부부담금은 입원진료본인일부 부담률에 따라 산정한다.
⑷ 신생아 입원료：신생아를 신생아실(신생아실 입원료) 또는 질병이 없는 신생아를 모자동실(모자동실입원료)에서 진료･간호한 경우
⑸ 중환자실 입원료：｢의료법｣ 시행규칙 제34조 [별표4]에서 정한 중환자실의 시설･장비를 갖춘 중환자실(ICU)이 설치된 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 및 소아환자(일반 중환자실 입원료 또는 소아 중환자실 입원료) 또는 신생아(신생아 중환자실 입원료)를 중환자실에서 진료한 경우
⑹ 격리실 입원료：다음 각 호의 1에 해당하는 경우. 다만, 당해 전염성 환자만을 수용하는 요양기관에서는 입원료로 산정한다.
㈎ 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우
㈏ 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와
격리하여 치료한 경우
㈐ 중증화상환자 진료에 격리가 반드시 필요하여 치료한 경우
㈑ 기타 보건복지부장관이 반드시 격리가 필요하다고 인정하여 고시하는 경우
⑺ 납차폐특수치료실 입원료：방사선옥소를 이용한 개봉선원치료를 위하여 원자력안전법령에 의한 시설을 갖춘 요양기관에서 납으로 차폐된 특수치료실에서 관리하는 경우
⑻ 임종실 입원료: 담당의사와 전문의 1인의 의학적 임종 판단에 따라 임종이 임박한 환자로, 임종실 입실이 반드시 필요한 경우
라. 입원료 등은 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
⑴ 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음 날 12시(정오)까지를 의미한다.
⑵ 0~6시 사이에 입원하거나(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에 퇴원한 경우(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)에는 입원료 소정점수의 50%를 별도 산정한다.
⑶ 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동기간의 입원료는 별도 산정하지 아니한다.
⑷ 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다.
⑸ 가-2 입원료는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당 점수의 90%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재)
⑹ 가-2 입원료는 입원 31일째부터는 해당 점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재)
마. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제
⑴ 일반병동의 직전 분기 평균 환자 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(환자 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 구분에 따라 등급별로 구분하여 적용한다. 다만, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은 일반병동의 직전 분기 평균 병상 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(병상
수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 구분에 따라 등급별로 구분하여 적용한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：1.5:1 미만인 경우
2) 1등급：2.0:1 미만 1.5:1 이상인 경우
3) 2등급：2.5:1 미만 2.0:1 이상인 경우
4) 3등급：2.5:1 이상인 경우
㈏ 종합병원
1) S등급：1.5:1 미만인 경우
2) A등급：2.0:1 미만 1.5:1 이상인 경우
3) 1등급：2.5:1 미만 2.0:1 이상인 경우
4) 2등급：3.0:1 미만 2.5:1 이상인 경우
5) 3등급：4.0:1 미만 3.0:1 이상인 경우
6) 4등급：6.0:1 미만 4.0:1 이상인 경우
7) 5등급：6.0:1 이상인 경우
㈐ 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) A등급：2.0:1 미만인 경우
2) 1등급：2.5:1 미만 2.0:1 이상인 경우
3) 2등급：3.0:1 미만 2.5:1 이상인 경우
4) 3등급：3.5:1 미만 3.0:1 이상인 경우
5) 4등급：4.0:1 미만 3.5:1 이상인 경우
6) 5등급：6.0:1 미만 4.0:1 이상인 경우
7) 6등급：6.0:1 이상인 경우
㈑ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원
1) 1등급：2.5:1 미만인 경우
2) 2등급：3.0:1 미만 2.5:1 이상인 경우
3) 3등급：3.5:1 미만 3.0:1 이상인 경우
4) 4등급：4.0:1 미만 3.5:1 이상인 경우
5) 5등급：4.5:1 미만 4.0:1 이상인 경우
6) 6등급：4.5:1 이상인 경우
⑵ 일반병동의 병상은 요양기관 전체병상에서 응급실, 신생아실, 분만실, 회복실, 중환자실, 집중치료실, 격리실, 무균치료실, 인공신장실, 납차폐특수치료실, 낮병동, 임종실 등을 제외한 입원병실의 병상을 말한다. 이때 별도의 병동으로 구분 운영하지 않는 격리실, 무균치료실, 납차폐특수치료실, 임종실 등은 일반병동의 병상으로 본다. 다만,｢정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률｣에 의한 정신의료기관 중 폐쇄병동의 경우 일반병동의 병상에서 제외할 수 있다.
⑶ 간호인력확보수준에 따른 입원료는 등급별로 다음과 같이 가감하여 산정한다. 다만, 위 “(2)”에서 ｢정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률｣에 의한 정신의료기관 중 폐쇄병동을 일반병동 병상에서 제외한 경우 폐쇄병동의 입원료는 (가)의 요양기관은 3등급 입원료를 산정하고, (나)의 요양기관은 각 소재지 구분에 따른 해당 5등급 입원료를 산정하고, (다)의 요양기관은 각 소재지 구분에 따른 해당 6등급 입원료를 산정하고, (라)의 요양기관은 6등급 입원료를 산정한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：1등급 입원료 소정점수의 15% 가산
[코드는 AB1AS, 151AS, AB1ES, 151ES, AB1JS, 151JS, AB1NS, 151NS, AB1SS, 151SS 사용]
2) 1등급(기준 등급)：입원료 소정점수로 산정
[코드는 AB1A1, 151A1, AB1E1, 151E1, AB1J1, 151J1, AB1N1, 151N1, AB1S1, 151S1 사용]
3) 2등급：1등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB1A2, 151A2, AB1E2, 151E2, AB1J2, 151J2, AB1N2, 151N2, AB1S2, 151S2 사용]
4) 3등급：2등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB1A3, 151A3, AB1E3, 151E3, AB1J3, 151J3, AB1N3, 151N3, AB1S3, 151S3 사용]
㈏ 종합병원
1) S등급：A등급 입원료 소정점수의 12% 가산
[코드는 AB2AS, 152AS, AB2ES, 152ES, AB2JS, 152JS, AB2NS, 152NS, AB2SS, 152SS 사용]
2) A등급：1등급 입원료 소정점수의 12% 가산
[코드는 AB2AA, 152AA, AB2EA, 152EA, AB2JA, 152JA, AB2NA, 152NA, AB2SA, 152SA 사용]
3) 1등급(기준 등급)：입원료 소정점수로 산정
[코드는 AB2A1, 152A1, AB2E1, 152E1, AB2J1, 152J1, AB2N1, 152N1, AB2S1, 152S1 사용]
4) 2등급：1둥급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB2A2, 152A2, AB2E2, 152E2, AB2J2, 152J2, AB2N2, 152N2, AB2S2, 152S2 사용]
5) 3등급：2등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB2A3, 152A3, AB2E3, 152E3, AB2J3, 152J3, AB2N3, 152N3, AB2S3, 152S3 사용]
6) 4등급：3등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB2A4, 152A4, AB2E4, 152E4, AB2J4, 152J4, AB2N4, 152N4, AB2S4, 152S4 사용]
7) 5등급
가) ｢소득세법｣ 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 4등급 입원료 소정점수의 15% 감산 [코드는 AB2B5, 152B5, AB2F5, 152F5, AB2K5, 152K5, AB2P5, 152P5, AB2T5, 152T5 사용]
나) 서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관은 4등급 입원료 소정점수의 30% 감산 [코드는 AB2C5, 152C5, AB2G5, 152G5, AB2L5, 152L5, AB2Q5, 152Q5, AB2U5, 152U5 사용]
다) 위 “가)” 및 “나)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 4등급 입원료 소정점수의 25% 감산 [코드는 AB2D5, 152D5, AB2H5,152H5, AB2M5, 152M5, AB2R5, 152R5, AB2V5, 152V5 사용]
㈐ 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) A등급：1등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB3AA, 153AA, AB3EA, 153EA, AB3JA, 153JA, AB3NA*, 153NA*, AB3SA*, 153SA* 사용]
2) 1등급：2등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB3A1, 153A1, AB3E1, 153E1, AB3J1,153J1, AB3N1*, 153N1*, AB3S1*, 153S1* 사용]
3) 2등급：3등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB3A2, 153A2, AB3E2, 153E2, AB3J2, 153J2, AB3N2*, 153N2*, AB3S2*, 153S2* 사용]
4) 3등급：4등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB3A3, 153A3, AB3E3, 153E3, AB3J3, 153J3, AB3N3*, 153N3*, AB3S3*, 153S3* 사용]
5) 4등급(기준 등급)：입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AB3A4, 153A4, AB3E4, 153E4, AB3J4, 153J4, AB3N4*, 153N4*, AB3S4*, 153S4* 사용]
6) 5등급：4등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 요양기관종별로 AB3A5, 153A5, AB3E5, 153E5, AB3J5, 153J5, AB3N5*, 153N5*, AB3S5*, 153S5* 사용]
7) 6등급
가) ｢소득세법｣ 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 5등급 입원료 소정점수의 15% 감산 [코드는 요양기관종별로 AB3B6, 153B6, AB3F6, 153F6, AB3K6, 153K6, AB3P6*, 153P6*, AB3T6*, 153T6* 사용]
나) 서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관은 5등급 입원료 소정점수의 30% 감산 [코드는 요양기관종별로 AB3C6, 153C6, AB3G6, 153G6, AB3L6, 153L6, AB3Q6*, 153Q6*, AB3U6*, 153U6* 사용]
다) 위 “가)” 및 “나)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 5등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는 요양기관종별로 AB3D6, 153D6, AB3H6, 153H6, AB3M6, 153M6, AB3R6*, 153R6*, AB3V6*, 153V6* 사용]
8) 위 “1)~7)”의 코드 중 *에 해당하는 코드는 병원･정신병원･한방병원만 산정한다.
㈑ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원\
1) 1등급：입원료 소정점수의 50% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB4A1, 154A1, AB4E1, 154E1, AB4J1, 154J1 사용]
2) 2등급：입원료 소정점수의 40% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB4A2, 154A2, AB4E2, 154E2, AB4J2, 154J2 사용]
3) 3등급：입원료 소정점수의 30% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB4A3, 154A3, AB4E3, 154E3, AB4J3, 154J3 사용]
4) 4등급：입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB4A4, 154A4, AB4E4, 154E4, AB4J4, 154J4 사용]
5) 5등급：입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB4A5, 154A5, AB4E5, 154E5, AB4J5, 154J5 사용]
6) 6등급(기준 등급)：입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AB4A6, 154A6, AB4E6, 154E6, AB4J6, 154J6 사용]
(4) 다만, 위 “(3)”에도 불구하고 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣의에 따라 요양기관입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 미제출한 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원의 입원료 산정방법은 다음과 같이 한다.
㈎ 상급종합병원：3등급 입원료 소정점수의 50% 감산
[코드는 AB1A9, 151A9, AB1E9, 151E9, AB1J9, 151J9, AB1N9, 151N9, AB1S9, 151S9 사용]
㈏ 종합병원：4등급 입원료 소정점수의 50% 감산
[코드는 AB2A9, 152A9, AB2E9, 152E9, AB2J9, 152J9, AB2N9, 152N9, AB2S9, 152S9 사용]
㈐ 병원, 정신병원, 치과병원ž한방병원
1) 5등급 입원료 소정점수의 50% 감산
[코드는 AB3A9, 153A9, AB3E9, 153E9, AB3J9, 153J9, AB3N9*, 153N9*, AB3S9*, 153S9* 사용]
2) 위 “1)”의 코드 중 *에 해당하는 코드는 병원･정신병원･한방병원만
산정한다.
바. 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제
⑴ 일반 중환자실의 직전 분기 평균 환자 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(환자 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호에 따라 등급별로 구분하여 적용한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：0.23:1 미만인 경우
2) A등급：0.33:1 미만 0.23:1 이상인 경우
3) 1등급：0.43:1 미만 0.33:1 이상인 경우
4) 2등급：0.53:1 미만 0.43:1 이상인 경우
5) 3등급：0.53:1 이상인 경우
㈏ 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) S등급：0.23:1 미만인 경우
2) A등급：0.33:1 미만 0.23:1 이상인 경우
3) 1등급：0.43:1 미만 0.33:1 이상인 경우
4) 2등급：0.53:1 미만 0.43:1 이상인 경우
5) 3등급：0.63:1 미만 0.53:1 이상인 경우
6) 4등급：0.83:1 미만 0.63:1 이상인 경우
7) 5등급：1.25:1 미만 0.83:1 이상인 경우
8) 6등급：1.67:1 미만 1.25:1 이상인 경우
9) 7등급：1.67:1 이상인 경우
⑵ 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원료는 등급별로 다음과 같이 가감하여 산정한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：일반 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 AJ1BS, 191BS 사용]
2) A등급：일반 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 AJ1BA, 191BA 사용]
3) 1등급(기준 등급)：일반 중환자실 입원료 소정점수로 산정 [코드는 AJ1B1, 191B1 사용]\
4) 2등급: 일반 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는 AJ1B2, 191B2 사용]
5) 3등급: 일반 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는 AJ1B3, 191B3 사용]
㈏ 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) S등급：일반 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2BS, 192BS, AJ3BS, 193BS 사용]
2) A등급：일반 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2BA, 192BA, AJ3BA, 193BA 사용]
3) 1등급：일반 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B1, 192B1, AJ3B1, 193B1 사용]
4) 2등급：일반 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B2, 192B2, AJ3B2, 193B2 사용]
5) 3등급(기준 등급)：일반 중환자실 입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AJ2B3, 192B3, AJ3B3, 193B3 사용]
6) 4등급：일반 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 요양기관종별로 A2B4, 192B4, AJ3B4, 193B4 사용]
7) 5등급：일반 중환자실 4등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B5, 192B5, AJ3B5, 193B5 사용]
8) 6등급: 일반 중환자실 5등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B6, 192B6, AJ3B6, 193B6 사용]
9) 7등급
① ｢소득세법｣ 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 일반 중환자실 6등급 입원료 소정점수 [코드는 요양기관종별로 AJ2B6, 192B6, AJ3B6, 193B6 사용]
② 위 “①”에 해당되지 아니하는 요양기관은 일반 중환자실 6등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는 요양기관종별로 AJ2B7, 192B7, AJ3B7, 193B7 사용]
⑶ 다만, 위 “(2)”에도 불구하고 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣의 에 따라 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 미제출한 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원의 입원료 산정방법은 다음과 같이 한다.
1) 상급종합병원：일반 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 50% 감산
[코드는 AJ1B9, 191B9 사용]
2) 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원：일반 중환자실 7등급 입원료 소정점수의 50% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B9, 192B9, AJ3B9, 193B9 사용]
사. 간호인력확보수준에 따른 신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제
⑴ 신생아 중환자실의 직전 분기 평균 환자 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(환자 수 대 간호사의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호에 따라 등급별로 구분하여 적용한다.
㈎ S등급：0.23:1 미만인 경우
㈏ A등급：0.33:1 미만 0.23:1 이상인 경우
㈐ 1등급：0.43:1 미만 0.33:1 이상인 경우
㈑ 2등급：0.53:1 미만 0.43:1 이상인 경우
㈒ 3등급：0.63:1 미만 0.53:1 이상인 경우
㈓ 4등급：0.63:1 이상인 경우
⑵ 간호인력확보수준에 따른 신생아 중환자실 입원료는 등급별로 다음과 같이 가감하여 산정한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：신생아 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 AJ1CS 사용]
2) A등급：신생아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 AJ1CA 사용]
3) 1등급(기준 등급)：신생아 중환자실 입원료 소정점수로 산정
[코드는 AJ1C1 사용]
4) 2등급：신생아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 5% 감산
[코드는 AJ1C2 사용]
5) 3등급：신생아 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 5% 감산
[코드는 AJ1C3 사용]
6) 4등급：신생아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AJ1C4 사용]
㈏ 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) S등급：신생아 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2CS, AJ3CS 사용]
2) A등급： 신생아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2CA, AJ3CA 사용]
3) 1등급：신생아 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2C1, AJ3C1 사용]
4) 2등급：신생아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2C2, AJ3C2 사용]
5) 3등급(기준 등급)：신생아 중환자실 입원료 소정점수로 산정
[코드는
요양기관종별로 AJ2C3, AJ3C3 사용]
6) 4등급：신생아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는
요양기관종별로 AJ2C4, AJ3C4 사용]
⑶ 다만, 위 “(2)”에도 불구하고 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣의 에 따라 신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 미제출한 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원의 입원료는 신생아 중환자실 4등급 입원료 소정점수의 50%를 감산하여 산정한다.
[코드는 요양기관종별로 AJ1C9, AJ2C9, AJ3C9 사용]
아. 간호인력확보수준에 따른 소아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제
⑴ 소아 중환자실의 직전 분기 평균 환자 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(환자 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력 확보수준을 다음 각 호에 따라 등급별로 구분하여 적용한다.
㈎ S등급：0.23:1 미만인 경우
㈏ A등급：0.33:1 미만 0.23:1 이상인 경우
㈐ 1등급：0.43:1 미만 0.33:1 이상인 경우
㈑ 2등급：0.53:1 미만 0.43:1 이상인 경우
㈒ 3등급：0.53:1 이상인 경우
⑵ 간호인력확보수준에 따른 소아 중환자실 입원료는 등급별로 다음과 같이 가감하여 산정한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：소아 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 AJ1DS, 191DS 사용]
2) A등급：소아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 AJ1DA, 191DA 사용]
3) 1등급(기준 등급)：소아 중환자실 입원료 소정점수로 산정
[코드는 AJ1D1, 191D1 사용]
4) 2등급：소아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 AJ1D2, 191D2 사용]
5) 3등급：소아 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 AJ1D3, 191D3 사용]
㈏ 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) S등급：소아 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2DS, 192DS, AJ3DS, 193DS 사용]
2) A등급：소아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2DA, 192DA, AJ3DA, 193DA 사용]
3) 1등급：소아 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2D1, 192D1, AJ3D1, 193D1 사용]
4) 2등급：소아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2D2, 192D2, AJ3D2, 193D2 사용]
5) 3등급(기준 등급)：소아 중환자실 입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AJ2D3, 192D3, AJ3D3, 193D3 사용]
⑶ 다만, 위 “(2)”에도 불구하고 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣의 에 따라 소아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 미제출한 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원의 입원료는 소아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 50%를 감산하여 산정한다.
[코드는 요양기관종별로 AJ1D9, 191D9, AJ2D9, 192D9, AJ3D9, 193D9 사용]
자. 위 “마”, “바”, “사” 및 “아”의 간호인력확보수준에 따른 간호관리료 차등제의 간호관리료는 등급별 소정점수에서 “2. 입원료 등 가. (1) (가)”에 의한 기본점수를 감한 점수로 한다.
3. 의약품관리료
가. 외래환자 의약품관리료는 다음과 같이 산정한다.
⑴ 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 요양병원･한방병원 내 의･치과
㈎ 외래환자에게 투약한 경우 방문당으로 산정한다.
㈏ 외용약 및 주사제(약가를 산정하지만 주사료 등이 발생하지 아니하는 경우를 포함)를 복합 또는 단독으로 조제한 경우에도 외래환자 의약품 관리료[방문당] 소정점수를 산정한다.
⑵ 의원, 치과의원, 보건의료원 의･치과
㈎ 내복약 조제일수에 따라 산정한다.
㈏ 외용약 또는 주사제를 내복약과 복합으로 조제한 경우에는 내복약의 조제일수에 의한다.
㈐ 위 “㈎”의 규정에도 불구하고 외용약 및 주사제(약가를 산정하지만 주사료 등이 발생하지 아니하는 경우를 포함)를 복합 또는 단독으로 조제한 경우에는 1일분 소정점수를 산정한다.
나. 입원환자 의약품관리료는 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에 투약일수에 따라 산정한다.
다. 한방병원, 한의원, 보건의료원 한의과, 상급종합병원･종합병원･병원･정신병원･요양병원･치과병원 내 한의과 등은 산정하지 아니한다.
4. 가정간호 기본방문료
가. 진료담당의사 또는 한의사(이하 “진료담당의사”라 한다)의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 가정간호대상 환자에게 가정간호를 행하는 경우에 산정한다.
나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 가정간호 기본방문료 이외에 제2부 각 장에서 분류된 항목의 점수를 입원환자 산정기준에 따라 별도로 산정할 수 있다. 다만, 의약품관리료는 외래환자 의약품관리료를 산정하고, 조제료는 퇴원환자 조제료를 산정한다.
⑴ 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 직접 방문하여 검사(요일반검사, 반정량 당검사, 경피적혈액산소포화도 측정에 한함), 투약, 주사 및 처치(제9장 제1절에 분류되지 아니한 간단한 처치의 비용은 기본방문료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다) 등을 실시한 경우
⑵ 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 직접 방문하여 검사에 필요한 검체를 채취하여 검사한 경우. 이 때 검체채취, 검체운반 등에 따른 비용은 별도 산정하지 아니한다.
5. 의료질평가지원금
가. 상급종합병원, 종합병원에 한하여 ｢의료질평가지원금 산정을 위한 기준｣의 평가결과에 따라 3개 분야(환자안전･의료질･공공성･전달체계 및 지원활동 분야, 교육수련 분야, 연구개발 분야)별 최종등급에 해당하는 소정점수를 산정한다. 다만, 보건복지부 장관이 별도로 정하는 경우는 의료질평가지원금 산정을 제외한다.
나. 입원 의료질평가지원금은 각 분야의 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.
⑴ 입원료(가-2)
⑵ 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외
⑶ 무균치료실 입원료(가-4)
⑷ 낮병동 입원료(가-6)
⑸ 신생아 입원료(가-7가, 가-7나)
⑹ 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ004, AJ006, AJ008, AJ061, AJ062, AJ063, AJ064, AJ065, AJ066, AJ067, AJ068, AJ071, AJ072, AJ073, AJ074, AJ075, AJ076, AJ077, AJ078, AJ081, AJ082, AJ083, AJ084, AJ085, AJ086, AJ087, AJ088, 19001, 19004, 19006, 19008, 19061, 19062, 19063, 19064, 19065, 19066, 19067, 19068, 19081, 19082, 19083, 19084, 19085, 19086, 19087, 19088은 제외
⑺ 격리실 입원료(가-10)
⑻ 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)
⑼ 임종실 입원료(가-10-2)
다. 외래 의료질평가지원금은 각 분야의 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다.
⑴ 외래환자 진찰료(가-1), 다만 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외
⑵ 응급진료 전문의 진찰료(응-2)
⑶ 권역외상센터 전문의 진찰료(응-2-1)
6. 전문병원 관리료 등(전문병원 관리료･전문병원(병원･정신병원･요양병원･한방병원) 의료질평가지원금)
가. 전문병원 관리료는 ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 산정한다.\
⑴ 전문병원 입원관리료는 다음과 같이 각 분야별로 소정점수를 산정한다.
㈎ 1분야는 뇌혈관, 수지접합, 심장, 알코올, 유방, 화상, 주산기 질환 및 소아청소년과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.
㈏ 2분야는 중풍 질환 및 산부인과, 안과, 외과, 이비인후과, 신경과, 한방부인과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.
㈐ 3분야는 관절, 대장항문, 척추 질환으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.
㈑ 전문병원 입원관리료 산정횟수는 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.
1) 입원료(가-2)
2) 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외
3) 무균치료실 입원료(가-4)
4) 낮병동 입원료(가-6)
5) 신생아 입원료(가-7가, 가-7나)
6) 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ004, AJ006, AJ008, AJ061, AJ062, AJ063, AJ064, AJ065, AJ066, AJ067, AJ068, AJ071, AJ072, AJ073, AJ074, AJ075, AJ076, AJ077, AJ078, AJ081, AJ082, AJ083, AJ084, AJ085, AJ086, AJ087, AJ088, 19001, 19004, 19006, 19008, 19061, 19062, 19063, 19064, 19065, 19066, 19067, 19068, 19081, 19082, 19083, 19084, 19085, 19086, 19087, 19088은 제외
7) 격리실 입원료(가-10)
8) 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)
9) 임종실 입원료(가-10-2)
⑵ 전문병원 외래관리료는 안과, 이비인후과, 소아청소년과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외한다.
나. 전문병원(병원･정신병원･요양병원･한방병원) 의료질평가지원금은 ｢의료질평가지원금 산정을 위한 기준｣의 평가결과에 따라 최종등급에 해당하는 소정 점수를 산정한다.
⑴ 전문병원(병원･정신병원･한방병원) 입원 의료질평가지원금은 해당 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.
㈎ 입원료(가-2)
㈏ 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외
㈐ 무균치료실 입원료(가-4)
㈑ 낮병동 입원료(가-6)
㈒ 신생아 입원료(가-7가, 가-7나)
㈓ 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ004, AJ061, AJ062, AJ063, AJ064, AJ071, AJ072, AJ073, AJ074, AJ081, AJ082, AJ083, AJ084, 19001, 19004, 19061, 19062, 19063, 19064, 19081, 19082, 19083, 19084는 제외
㈔ 격리실 입원료(가-10)
㈕ 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)
㈖ 임종실 입원료(가-10-2)
⑵ 전문병원(요양병원) 입원 의료질평가지원금은 해당 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만 산정하는 경우와 외박수가를 산정하는 경우에는 제외한다.
㈎ 환자군별 정액수가(요-1, 요-2, 요-3, 요-6, 요-7)
㈏ 요양병원 입원료(요-51)
㈐ 낮병동 입원료(요-52)
㈑ 중환자실 입원료(요-53), 다만, AJ002, 19002는 제외
㈒ 격리실 입원료(요-54)
㈓ 요양병원 임종실 입원 정액(요-30)
⑶ 전문병원(병원･정신병원･요양병원･한방병원) 외래 의료질평가지원금은 해당 등급별로 외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외한다.
다. 위 “6-가”, “6-나”항의 규정에도 불구하고 ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 종합병원･병원･정신병원･요양병원･한방병원이 지정기간 동안 지정기준을 유지하지 못하는 경우에는 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고, 동 시정기간 내에 시정하지 아니한 때에는 시정기간 종료 익일부터는 “전문병원 관리료” 및 “전문병원(병원･정신병원･요양병원･한방병원) 의료질평가지원금”을 산정하지 아니한다.
