외과계 병원 응급 복부수술 지원 시범사업 지침 요양급여비용 청구방법
[본 시범사업의 요양급여비용 청구방법으로, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의한다.]
1. 요양급여비용 청구원칙
○ (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 참여기관은 정보통신망 또는전산 매체 중 한 가지 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구
○ (청구시기) 요양급여비용 청구 가능 시기로부터 2개월 이내에 청구
○ (심사청구서) 심사청구서는 시범사업 내역과 비시범사업 내역(다른 진료내역)의 구분 없이 하나의 심사청구서로 작성
○ (명세서의 구분 및 작성방법) 동일 수진자에 대한 시범사업 내역과 비시범사업 내역(다른 진료내역)은 분리하지 않고 하나의 요양급여비용 명세서에 작성
2. 명세서 작성요령
○ (시범사업 대상 명세서) 시범기관*에 내원 후 24시간 이내에 응급으로 Ⅴ. 응급수술 가산의 5. 응급 복부수술 대상 행위(62개)을 시행한 환자의 입원·외래 명세서
* 「외과계 병원 응급 복부수술 지원 시범사업」에 참여하는 전체 시범기관
○ (일반내역) 요양급여일수는 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재
○ (상병내역) 내원일자는 외래 요양급여비용 명세서의 경우 진료일자를 기재하며, 입원 요양급여비용 명세서의 경우 요양기관에 해당 상병 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 년·월·일을 당월 요양개시일에 기재
○ (진료내역) (외과응급복부) 응급 복부수술 가산수가는 ‘08항(처치 및 수술료) 01목(처치 및 수술 등)’에 기재하며, (외과응급복부) 응급 복부수술 동반 마취 가산수가는 ‘05항(마취료) 01목(마취)’란에 기재
○ (특정내역) Ⅴ. 응급수술 가산의 6. 시범사업 급여 목록에 분류된 항목을 산정하거나 지역 지원금을 지급받는 경우, 수술료 기본 코드(원수가)의 해당 줄번호 단위 특정내역 ‘JT042(외과계 병원 응급 복부수술 시간)’란에 ‘기관 내원 시간/수술 시작 시간’을 기재
* 특정내역 기재 시간
급성복증 환자가 2025년 7월 24일 외래 내원하여 오후 3시 40분에 진료 후 응급 복부수술 필요하여 병동 입원함. 외래 내원 24시간 이내에 선별된 응급 복부수술 시행을 위해 2025년 7월 24일 오후 11시 50분에 수술실 입실한 경우
3. 세부작성요령
4. 보완청구 및 추가청구
○ (보완청구) 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리한 경우, 해당 사유를 보완하여 보완청구
○ (추가청구) 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가청구
○ (기타) 보완·추가청구 시 기재하는 구분코드 등 청구방법은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령」을 따름
